Il controllo dei livelli di colesterolo è utile solo alle aziende farmaceutiche?

Domanda un po’ provocatoria, eh? Iniziamo con il dare qualche informazione di contesto: l’infarto miocardico rappresenta la prima causa di morte in Italia con 69.653 decessi all’anno (dati ISTAT del 2017). Se si confrontano questi dati con quelli del 2003 (82.059 morti), non possiamo non rallegrarci dell’importante riduzione del numero dei decessi: 37,2% in meno. Questo dato molto positivo è dovuto al miglioramento della prevenzione, della diagnosi e dell’assistenza che ha permesso di intervenire in tempi brevi su più pazienti colpiti da infarto.

Il colesterolo è uno dei “fattori di rischio cardiovascolare”. Per la precisione, è un fattore di rischio “modificabile”, perché i livelli di colesterolo possono essere corretti con interventi di tipo farmacologico o con l’adozione di un diverso stile di vita. Va detto, però, che quelli comunemente definiti “fattori di rischio” sono più d’uno e nessuno, da solo, può essere considerato alla stregua di un “killer”, unico responsabile dei danni alle arterie.

Come leggiamo su Epicentro, “il colesterolo è una sostanza grassa necessaria al corretto funzionamento dell’organismo: partecipa infatti alla sintesi di alcuni ormoni e della vitamina D ed è un costituente delle membrane delle cellule. Prodotto dal fegato, può anche essere introdotto con la dieta: è contenuto, per esempio, nei cibi ricchi di grassi animali, come carne, burro, salumi, formaggi, tuorlo dell’uovo, fegato. È invece assente in frutta, verdura e cereali [1]”.

Uno studio pubblicato nel 2012 su una rivista molto conosciuta, il Journal of the American Medical Association (JAMA) ha preso in considerazione i sette più noti fattori di protezione per il cuore: non fumare, essere fisicamente attivi, avere una pressione arteriosa normale, livelli di glicemia e di colesterolo nella media, non essere in sovrappeso e seguire un’alimentazione sana [2]. Ebbene, come spiega il cardiologo Marco Bobbio, “nel gruppo delle persone non esposte a nessuno di questi fattori di rischio si sono osservati 0,5% decessi l’anno e nel gruppo di chi li ha tutti e 7 1,5% all’anno. Bisogna però considerare che solo l’1,2% della popolazione non è esposto a tutti e 7 i fattori di rischio e solo l’1,4% li ha tutti.”

Il succo dei risultati di questa importante ricerca era stato spiegato dallo stesso Bobbio a un servizio informativo dell’Associazione Medici Diabetologi [3]: “È del tutto irrealistico pensare che il 98,8% delle persone riesca a modificare il proprio stile di vita per non essere esposto più ad alcuno di questi fattori. È interessante invece notare che eliminare per dieci anni anche un solo fattore di rischio può essere importante. Facciamo l’esempio di un signore con 4 fattori di rischio (iperteso, sovrappeso, sedentario e fumatore) che segua una terapia per il controllo rigoroso dei valori della pressione arteriosa, o che si metta a dieta per ritornare a un peso normale, o che si metta a svolgere almeno tre volte alla settimana attività fisica intensa per venti minuti, o che riesca a smettere di fumare. Premesso che noi non possiamo documentare questa affermazione perché non abbiamo studi affidabili sugli effetti di una modifica dello stile di vita, avendo successo anche in una sola di queste attività, sulla base dei dati di quella ricerca passerebbe da 4 a 3 fattori e la sua probabilità di morte scenderebbe dopo dieci anni dall’11 al 9%. In altre parole, nell’arco di dieci anni, su 100 persone che passano da 4 a 3 fattori di rischio, 9 moriranno lo stesso, 89 saranno vive anche se non avessero eliminato un fattore di rischio e 2 sarebbero morte se non avessero modificato lo stile di vita”.

Il termine “normale” può realmente causare un po’ di confusione. Se parliamo dei valori di colesterolemia, scopriamo che i livelli che in Giappone sono considerati “alti” sono invece “bassi” in Finlandia, perché ogni Paese valuta questo elemento in base ai valori locali più comuni [4]. In realtà, più è basso il valore della colesterolemia, minore è il rischio per le malattie cardiovascolari.

Se invece di parlare di colesterolemia, facciamo riferimento all’esercizio fisico o all’abitudine di bere qualche bicchiere di vino, comprendiamo meglio quanto sia complesso – ma in un certo senso inevitabile – fare riferimento alla “norma”: se in una specifica comunità nessuno si prende cura del proprio corpo, non va in palestra o a correre o beve vino regolarmente, il comportamento di una persona più attenta alla propria salute potrebbe apparire quasi stravagante. L’eccesso di un salutista, tutt’altro che… normale.

Direi che dovrà “obbligatoriamente” consultare il suo medico di medicina generale e arrivare a una decisione condivisa. È opportuno sapere, però, che quello che i medici definiscono “il quadro lipidico” è sicuramente influenzato dalla qualità dei grassi nell’alimentazione. Un aumento del consumo giornaliero di grassi saturi – generalmente di origine animale, ma ne esistono anche di origine vegetale come ad esempio l’olio di palma – produce un innalzamento della colesterolemia e della pressione arteriosa.

Abitudini alimentari differenti tra popolazioni diverse determinano dunque altrettanto differenti livelli medi di colesterolemia. È stato dimostrato da numerose ricerche – e soprattutto da uno studio su molti Paesi, il Seven Countries Study – che le coorti di popolazione del nord Europa hanno valori mediamente più elevati dovuti al prevalente consumo di cereali, patate, carne, uova e latte rispetto alle coorti mediterranee, che si caratterizzano per un’alimentazione in cui l’olio di oliva è più utilizzato del burro e che prevede il consumo di maggiori quantità di verdure fresche [5].

“Bisogna cercare di dimagrire” spiega Eugenio Del Toma, nutrizionista per molti anni presidente dell’Associazione Italiana di Dietoterapia. “Bisogna spendere l’esubero di trigliceridi con una metodica e prolungata attività fisica di tipo aerobico: una passeggiata giornaliera, a passo spedito, per almeno 30 o 40 minuti. Poi sarebbe bene abolire le bevande alcoliche, diminuire la quota di carboidrati complessi ma soprattutto di carboidrati semplici come dolci e zuccheri, frutta compresa. Infine, se possibile, aumentare il consumo di pesce [6]”.

Anche in questo caso sarà meglio seguire le indicazioni del proprio medico. Ciò premesso, potremo consigliare alla persona che avesse dei valori superiori alla norma del 10-25% di provare per qualche mese anche un prodotto ricco di fibre, insieme alla dieta e al movimento fisico. Cosa che però non prometterebbe particolari risultati positivi in situazioni complesse o in presenza di valori di colesterolemia particolarmente alti [6]. “In un panorama di eccessivi entusiasmi e pressioni pubblicitarie pro-integratori” scrive Del Toma “non è facile per i consumatori destreggiarsi tra prodotti consumistici e prodotti razionalmente utili.”

Da una parte, perché biasimare un giusto guadagno dalla vendita di farmaci efficaci? La prescrizione di statine (i medicinali più utilizzati per contrastare alti livelli di colesterolo nel sangue) è raccomandata da tutte le linee guida e, forse anche per questo, sono ovviamente tra i farmaci cardiovascolari più prescritti dai medici italiani.

Dall’altra, però, alcune disomogeneità a livello regionale (le regioni Marche, Campania, Puglia e Sardegna mostrano dei “picchi” di consumo apparentemente poco giustificati) fanno effettivamente sospettare che in alcuni casi possano ancora verificarsi prescrizioni non appropriate: quindi, forse il farmaco “giusto” ma non al “paziente giusto al momento giusto” [7].

Tornando alle linee guida prima citate, la tendenza di una parte importante del mondo scientifico a rendere più stringente la prevenzione farmacologica di alcune malattie ha indotto qualcuno ad accusare le società scientifiche di voler medicalizzare eccessivamente la vita di cittadini almeno apparentemente sani. In effetti, il dubbio esiste.

Nel 2013, due importanti società scientifiche statunitensi di area cardiovascolare hanno pubblicato un nuovo documento nel quale si raccomanda di avviare una terapia con statine assai più precocemente che in passato, così che – seguendo le nuove linee guida – la metà dei cittadini statunitensi tra i 40 e i 75 anni dovrebbe assumere questi medicinali [8]. Delle persone candidate ad assumere questa terapia, spiega Bobbio in Troppa medicina, “10,4 milioni sono persone senza malattia coronarica: in altre parole, le nuove linee guida hanno aumentato la platea di sani che diventano malati a cui prescrivere medicine [8]”.

A mettere in discussione la credibilità delle raccomandazioni degli esperti in merito alla terapia con statine può aver contribuito – oltre a un marketing industriale tanto efficiente quanto aggressivo – anche l’abitudine di presentare i dati della ricerca in un modo non sempre trasparente.

Lo spiega Guido Giustetto, presidente dell’Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri di Torino, sottolineando quello che definisce “un trucchetto semplice ed efficace” [9]: se facciamo assumere a 50 persone una statina per cinque anni e ad altre 50 persone un placebo per lo stesso periodo, potremo verificare al termine della ricerca che circa il 2% degli individui che assume una pillola inerte avrà avuto un infarto, contro circa l’1% di chi avrà assunto il medicinale.

Se diremo che l’incidenza della malattia coronarica si riduce dal 2 all’1%, il cittadino che ascolta si farà un’idea più corretta rispetto al messaggio che potrebbe ricavare se gli dicessimo che il rischio si riduce del 50%. In altre parole, la comunicazione al pubblico – ma anche ai professionisti sanitari – ha una grande importanza nella determinazione dei consumi farmaceutici.