Non ci sono farmaci per Covid-19?

In questa scheda si parla dei farmaci per Covid-19 e non troverete nulla su lattoferrina, vitamine o altri rimedi fai-da-te: sia perché non si tratta di medicinali sia perché purtroppo c’è ancora molto poco da dire.

“Non esiste un approccio terapeutico unico a Covid-19” ha spiegato Nicola Magrini, direttore generale dell’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) in un’intervista, “dipende dalle fasi e dalla gravità della malattia. Nella fase domiciliare, la cosa migliore da fare è la vigile attesa: non assumere farmaci, trattare solo i sintomi febbrili (se la temperatura supera i 38°/38,5°)” [1].

Ma la ricerca continua ogni giorno e l’approccio ai pazienti che hanno contratto la malattia è in continua evoluzione. Tanto che questa scheda ne sostituisce una precedente.

Attualmente non disponiamo di farmaci che possano risolvere l’in­fezione da SARS-CoV-2 né la polmonite da Co­vid-19. L’approccio alla malattia è molto simile a quello al quale si ricorre nei casi di influenza grave, spiega il bollettino quasi quotidiano dell’Istituto Nazionale per le Malattie Infettive Lazzaro Spallanzani [2]: terapie di sostegno e, nei casi più gravi, supporto meccanico alla respira­zione.

Il Ministero della Salute ha emanato una circolare sulla ge­stione domiciliare dei pazienti con infezione da SARS-CoV-2 presentata sul portale della Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e Odontoiatri [3].

Anche l’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) fornisce informazioni aggiornate sul proprio sito e sui trattamenti più indicati sulla base del­le attuali evidenze scientifiche sia a domicilio [4], sia in ospedale [5].

Se la persona contagiata è in condizioni sufficientemente buone per restare in casa, ovviamente isolata dal resto delle persone conviventi, il medico può prescrivere innanzitutto farmaci per al­leviare i sintomi: paracetamolo per la febbre, antidolorifici non steroidei per i dolori muscolari o articolari. Come spiega l’INMI Spallanzani, “il cortisone può essere considerato solo per i pazienti il cui quadro clinico non migliora entro le 72 ore dall’insorgenza dei sintomi e nei quali si rilevi un peggioramento dei valori di ossigenazione del san­gue rilevati tramite il saturimetro”. È raccomandato inoltre l’u­tilizzo di eparine a basso peso molecolare per la profilassi di eventi trom­boembolici nei pazienti con ridotta mobilità, per esempio persone che usano la carrozzina o che non si alzano frequentemente dal letto.

Per dare sollievo in caso di tosse persistente, il medico può prescrivere dei sedativi per la tosse ma il BMJ Best Practice ricorda che una metanalisi ha dimostrato che è più efficace un cucchiaio di miele [6].

La permanenza del paziente a casa è incoraggiata sia dalle linee guida dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) [7] sia dalla sintesi del BMJ costantemente aggiornata [5], garantendo un monitoraggio costante del malato da parte del medico attraverso strumenti di telemedicina o un uso intelligente del telefono.

La guida dell’OMS raccomanda anche di spiegare al malato che l’alimentazione equilibrata è molto importante, che occorre bere con regolarità ma che assumere troppi liquidi può nuocere alla respirazione. È utile garantire la circolazione dell’aria negli ambienti abitati dal paziente, evitando l’uso di ventilatori.

L’utilizzo di corticosteroidi non è raccomandato dall’OMS nei pazienti con Covid-19 lieve o moderato [8]. Anche il sistema sanitario inglese è dello stesso avviso [9]. I corticosteroidi – e in particolare il farmaco desametasone – sono l’unica classe di farmaci che ha dimostrato di poter ridurre la mortalità nei pazienti gravi che hanno bisogno di ossigenoterapia (secondo BMJ Best Practice, meno di 90% di saturazione e più di 30 respiri al minuto). Le prove della sua efficacia sono arrivate principalmente da uno studio controllato randomizzato che è stato svolto in diversi centri internazionali: il RECOVERY (chi fosse interessato può approfondire leggendo l’articolo del New England Journal of Medicine, una delle più note riviste di medicina del mondo) [10].

In aggiunta, è indicato l’utilizzo di eparine a basso peso molecolare a dosi intermedie da valutare nel paziente grave e caso per caso. Eparine a basso peso molecolare possono essere prescritte nel malato domiciliare per la profilassi di eventi tromboembolici, soprattutto nelle persone con ridotta mobilità [5,6].

Il farmaco antivirale remdesivir è stato valutato da diversi studi caratterizzati da rigore metodologico differente. Le indicazioni attuali di AIFA suggeriscono una valutazione mirata e in pazienti selezionati con polmonite da Covid-19 ma che non necessitano di supporto di ossigeno o di ventilazione meccanica e comunque che abbiano sintomi insorti da meno di 10 giorni [6]. In generale, l’opportunità di ricorrere a questo farmaco è stata messa ripetutamente in discussione, anche – se non soprattutto – nei pazienti con Covid-19 moderata o moderatamente grave [11]. Nei pazienti gravi l’unico beneficio dimostrato potrebbe essere nella riduzione del tempo di guarigione [12]. Per aggiornamenti sugli studi che valutano il remdesivir (e altri farmaci) vedi la revisione sistematica in progress curata dal BMJ [13].

Vari trattamenti sono in studio in molti Paesi del mondo. Diversi trattamenti vengono utilizzati fuori indicazione (off-label) sulla base del cosiddetto “uso compassionevole” o come parte di una sperimentazione clinica. È importante notare che potrebbero verificarsi gravi effetti avversi associati a questi farmaci e che questi effetti avversi potrebbero sovrapporsi alle manifestazioni cliniche di Covid-19. Farmaci non adeguatamente studiati nei pazienti con Covid-19 possono anche aumentare il rischio di morte in un paziente anziano o nei malati che soffrono di malattie concomitanti. Sono pericolose anche le interazioni tra i diversi medicinali.

Sono in corso alcuni studi internazionali per identificare trattamenti che possono essere utili, come lo studio Solidarity coordinato dall’OMS (il più grande studio controllato randomizzato al mondo sulle terapie Covid-19 in 30 nazioni) e lo studio RECOVERY [2,6].

Idrossiclorochina e clorochina sono farmaci comunemente utilizzati per il trattamento del­la malaria e di alcune malattie reumatiche. Non è stata riscontrata l’evidenza dell’utilità nella cura della Covid-19 lieve e moderata [14] e neanche nei casi di pazienti più gravi e ricoverati in ospedale [15].

Come spiega l’INMI Spallanzani, “Il trial RECOVERY ha valutato l’efficacia dell’azitromicina. Dallo studio è emerso che chi è stato trattato con questo farmaco non ne ha ricavato alcun beneficio, né in termini di ri­duzione della mortalità, né in termini di durata del ricovero ospeda­liero, né infine in termini di riduzione del rischio di essere sottoposti a ventilazione meccanica invasiva” [2].

A fronte di un rilevante battage pubblicitario, questo farmaco immunomodulatore non ha dimostrato in modo inequivocabile di essere utile nel trattamento di Covid-19. Di conseguenza, AIFA non ne raccomanda l’uso, auspicando siano presto disponibili evidenze da studi condotti in modo rigoroso [5].

Un articolo uscito nell’autunno 2020 riportava i risultati di uno studio randomizzato controllato verso placebo su pazienti ricoverati in ospedale: il farmaco non ha dimostrato la propria utilità [16]. Uno studio randomizzato controllato italiano ha recentemente confermato l’inefficacia nel trattamento delle polmoniti da Covid-19 [17].