Il virus Sars-CoV-2 è clinicamente morto?

“Abbiamo virologi e ricercatori in tutto il mondo che stanno studiando il virus Sars-CoV-2, ci sono 49 mila sequenze genetiche depositate e monitoriamo continuamente se ci siano cambiamenti nel virus, e se questi abbiano un impatto su come si comporta. Finora non abbiamo visto una situazione del genere”. Le parole del responsabile tecnico dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) – Maria van de Kherkhove – non dovrebbero lasciare dubbi. Del resto, un altro alto funzionario dell’OMS ha precisato nella stessa conferenza stampa del 22 giugno scorso, che “in nessun ceppo di quelli depositati sono state viste grosse differenze nella letalità, nell’impatto clinico, nelle vie di trasmissione”.
Eppure, alcuni giornali danno grande risalto alla posizione di dieci medici che si dicono convinti che chi si ammala oggi avrebbe un basso rischio di aggravarsi perché il virus avrebbe una carica virale più debole e anche meno contagiosa. Solitamente, questo tipo di confronto scientifico trova spazio in via prioritaria nei luoghi dove chi fa ricerca si confronta con i propri pari: le riviste accademiche e i congressi scientifici. Sappiamo però che stiamo attraversando una drammatica crisi sanitaria e sociale e, forse anche per questo, le regole che la comunità scientifica si è data nel corso dei secoli sembrano essere state capovolte.
La dialettica tra chi sostiene sulla base della propria esperienza personale che il virus si sia “indebolito” e chi – anche osservando la tragedia che sta colpendo Stati Uniti e Brasile, o la nuova emergenza sanitaria vissuta in Germania – sostiene che non sia così è iniziata a fine maggio, quando il clinico Alberto Zangrillo nel programma “Mezz’ora in più” su Raitre ha dichiarato: “Oggi è il 31 di maggio e circa un mese fa sentivamo gli epidemiologi dire di temere grandemente una nuova ondata per la fine del mese, o per l’inizio di giugno, e che chissà quanti posti di terapia intensiva c’erano da occupare. In realtà il virus, praticamente, dal punto di vista clinico non esiste più”. Zangrillo è il direttore dell’Unità operativa di Anestesia e rianimazione dell’IRCCS San Raffaele di Milano. Le sue dichiarazioni hanno fatto sperare: la fase critica della pandemia è ormai alle spalle? Ma hanno fatto anche molto discutere, al punto che lo stesso Zangrillo ha ritenuto fosse necessaria una precisazione: “Sono certo che il virus sia ancora tra di noi, però ci sono tanti virus tra di noi. Ho detto testualmente: ‘il virus è clinicamente inesistente, scomparso’. Se uno omette il “clinicamente” per farmi del male, fa del male a sé stesso”.

Perché la convinzione nasce dall’osservazione del cambiamento dell’attività assistenziale ospedaliera. Ci sono meno persone ricoverate per Covid-19, meno pazienti hanno necessità di supporto respiratorio, il numero dei decessi sta finalmente riducendosi in modo sensibile. Quindi, generalmente, i medici oggi vedono molti meno pazienti con forme gravi di Covid-19 rispetto a quanto è accaduto nei mesi scorsi. Per questo, ad essere diminuite – se non scomparse – sono le manifestazioni “cliniche” della malattia.

A questa domanda – che forse meriterebbe di essere formulata diversamente – non abbiamo una risposta certa. “Con tutto il rispetto, ritengo che questa affermazione non abbia nessun fondamento” ha dichiarato il medico infettivologo Massimo Galli [1]. “Stiamo assistendo alla coda della prima ondata, e i pazienti ricoverati in questo momento sono meno gravi semplicemente perché quando sono arrivati in ospedale presentavano un quadro clinico non eccessivamente compromesso e sono stati presi in cura in modo tempestivo” ha precisato il direttore del dipartimento di Malattie infettive dell’ospedale Sacco di Milano.
Tornando alla domanda, va detto inoltre che l’espressione “clinicamente morto” non è del tutto appropriata. “Ne abbiamo ascoltate diverse, in queste settimane: non mi sembra scientificamente corretto dire che il virus si è spento o si è indebolito” spiega a Dottore ma è vero che Rodolfo Saracci, che per anni è stato presidente della International Association of Epidemiology.

Ci sono diverse ipotesi e, di nuovo, attualmente non abbiamo certezze. C’è chi suppone che la malattia abbia cambiato le proprie caratteristiche grazie a una mutazione del virus, che proprio in virtù di questo cambiamento potrebbe produrre sintomi meno gravi. Ma quali sono le prove necessarie per fare una simile affermazione? A questa domanda ha provato a rispondere il biologo Enrico Bucci: “Abbiamo bisogno di isolare nei pazienti attuali il virus, effettuarne il sequenziamento, quindi confrontare le sequenze attuali con quelle delle forme più gravi di qualche tempo fa e scoprire una qualche differenza conservata nelle sequenze” [1].
Ma, spiega lo storico della medicina Gilberto Corbellini, “dire che un virus muta, è come dire che la Terra gira intorno al Sole: un’ovvietà e non un problema. Le mutazioni avvengono a caso, cioè non con lo scopo di portare da qualche parte, e la selezione naturale avvantaggia le variazioni che aumentano il tasso di riproduzione. Per i virologi esiste ancora un solo ceppo del virus, e si osservano “isolati” virali, cioè variazioni che non consentono però di dire che il virus si comporti in un modo completamente diverso. Diversi isolati sono stati trovati in uno stesso paziente, in sedi diverse, senza che mostrassero differenze significative” [2].

Certamente, ma la prima condizione per poter coltivare l’ottimismo è essere prudenti. “Se è vero, come è vero, che clinicamente le manifestazioni della patologia Covid-19 sono in generale più lievi, è anche vero”, ha osservato il primo giugno scorso Giovanni Maga, direttore dell’Istituto di Genetica molecolare del Consiglio nazionale della ricerca, “che abbiamo a oggi in Italia oltre 40.000 persone positive censite, di cui circa 6.000 ricoverate e oltre 400 in terapia intensiva. Io non sono un medico, ma penso che non sia possibile garantire che tutti i malati avranno un esito benigno tale da giustificare l’affermazione che Covid-19 non è più un problema clinico. Certamente un centinaio di decessi al giorno sono in assoluto pochi (non certo per chi ne fa le spese), così come pochi sono alcune centinaia di nuovi casi positivi (con tutti i limiti che questi numeri hanno). Però, posto che anche negli scenari più ampi difficilmente potremmo pensare di avere raggiunto una soglia prossima a garantire l’immunità di gruppo (che sarebbe circa 30 milioni di persone immuni), esiste una quota significativa di persone suscettibili” [3].
“L’evidenza suggerisce un’associazione della dose virale con la gravità della malattia” spiegano dall’Oxford Centre for Evidence-based Medicine. “Tuttavia, l’evidenza della relazione è limitata dalla scarsa qualità di molti studi, dalla natura retrospettiva degli studi, dalle dimensioni ridotte del campione e dal potenziale problema di bias di selezione” [4].

Sì, mi perdoni. Con il termine “bias” si indicano degli errori sistematici che possono essere commessi facendo ricerca. Con l’espressione bias di selezione intendiamo un errore nella selezione delle persone o dei pazienti che sono stati arruolati in uno studio. In questo caso, la scelta dei malati sui quali misurare la carica virale potrebbe essere stata influenzata da fattori che possono aver falsato il risultato della ricerca: persone più giovani o meno giovani, curate in modo più o meno efficace e così via.
È indispensabile comunque precisare che su un argomento come quello riguardante la “carica virale” del virus – di cui si discute molto – restano ancora molte “aree grigie” e una migliore conoscenza di questi aspetti della malattia sarà importante per la formulazione delle strategie di controllo della patologia e il trattamento clinico.

La carica virale è una misura del numero di particelle virali presenti in un individuo. Le misurazioni della carica virale da campioni di tessuto sono indicative della replicazione attiva del virus e vengono abitualmente utilizzate per monitorare gravi infezioni del tratto respiratorio virale, inclusa la progressione clinica, la risposta al trattamento, la cura e la ricaduta [5].
In effetti, la dose iniziale di virus e la quantità di virus di cui un individuo è portatore potrebbero peggiorare la gravità della Covid-19. I risultati e i dati provenienti dalla Cina suggeriscono che la carica virale è più elevata nei pazienti con malattia più grave [6].

Un suggerimento saggio viene proprio dai ricercatori dell’università di Oxford: “osservare e monitorare la situazione senza cadere nella tentazione di saltare imprudentemente a conclusioni azzardate” [4].