La cannabis cura il cancro e altre malattie?

L’uso terapeutico della cannabis è molto antico: si ritiene fosse una delle erbe fondamentali della medicina cinese tradizionale [1] ed è già citata in epoca romana nella “Storia naturale” di Plinio il Vecchio. Secondo alcuni studiosi era già nota nell’Egitto dei faraoni [2]. Certamente fu prescritta per secoli, con le più svariate indicazioni, in India e dai rinomati medici islamici medioevali.

Alcune sostanze contenute in questa pianta, infatti, chiamate cannabinoidi, sono molto simili a molecole prodotte dal cervello (endocannabinoidi), e possono quindi agire sulle stesse cellule nervose bersaglio dei mediatori naturali, soprattutto a livello della corteccia cerebrale.

Nella cannabis se ne contano un centinaio, ma le più importanti, contenute soprattutto nella resina e nelle infiorescenze femminili, appartengono a due famiglie, quella del tetraidrocannabinolo, in sigla THC, e quella del cannabidiolo, in sigla CBD, sempre presenti in compagnia di altre sostanze quali terpeni e flavonoidi.

Il THC è il principale responsabile della nota azione psicotropa ed euforizzante della cannabis, così come dell’aumento di appetito e del disorientamento, mentre il cannabidiolo, che limita in qualche modo gli effetti indesiderati del THC, ha tutt’al più un’azione rilassante. Al contrario del THC, quindi, non è considerato una sostanza stupefacente dal punto di vista legale e può essere liberamente messo in vendita.

La concentrazione assoluta di THC e CBD, e la loro reciproca proporzione, molto variabile da specie a specie di cannabis, e anche all’interno della stessa specie, incide molto sugli effetti finali della sua assunzione. Per esempio, rispetto a Cannabis sativa, le cui fibre erano usate da secoli in Occidente per la produzione di carta, cordami e teli resistenti, Cannabis indica, anche detta “canapa indiana”, è molto più ricca di THC. Questa varietà venne introdotta e usata dai medici nel corso dell’Ottocento in Europa e negli Stati Uniti, dove nel 1850 entrò anche nella farmacopea ufficiale come analgesico e anticonvulsivante [3].

All’inizio degli anni Quaranta del secolo scorso, quando, a fronte della disponibilità di altri farmaci più efficaci, si rese evidente il rischio di abuso legato alla cannabis, essa fu eliminata dal prontuario farmaceutico statunitense e poi inserita nell’elenco delle sostanze stupefacenti.

Dalla fine degli anni Sessanta e per tutti gli anni Settanta, l’uso ricreativo della cannabis si diffuse, soprattutto nell’ambito dei movimenti giovanili, come simbolo di trasgressione e mezzo di socializzazione. Già nel decennio successivo tuttavia si tornò a parlarne come possibile strumento terapeutico nei confronti dell’epidemia di AIDS che stava esplodendo e che allora non si sapeva come fronteggiare.

È interessante notare come questo primo utilizzo della cannabis partì dai pazienti, e dai loro familiari e amici, spingendo il mondo della medicina e della ricerca a riconsiderarlo come cura, con un percorso inverso a quello abituale in cui prima si producono risultati della ricerca e poi questi sono adottati nella pratica. Qualcosa di simile sta avvenendo oggi, con una pressione a rivalutare l’uso terapeutico della cannabis che sembra venire più dalla società che dalla medicina, la quale trova anzi qualche difficoltà a giustificarlo su basi scientifiche.

Negli anni Ottanta quindi il fumo di marijuana venne usato a scopo palliativo per dare benessere ai pazienti con AIDS e stimolarne l’appetito, ma in parallelo si condussero anche studi su una sua eventuale azione curativa, indagando la possibilità che le sostanze in esso contenute potessero in qualche modo rallentare l’evoluzione della malattia. Anche recentemente se ne è parlato come possibile modulatore, ad alte dosi, del processo infiammatorio nei pazienti trattati con antiretrovirali [4].

Sulla scia di questa esperienza il ricorso alla cannabis si estese ai malati di cancro, di sclerosi multipla e ad altri pazienti in gravi condizioni: molti traevano un apparente beneficio dall’azione rilassante del fumo di cannabis, sull’appetito e sull’umore, senza tuttavia prove di un’efficacia che andasse al di là dell’azione palliativa.

Diversi studi condotti in laboratorio o sugli animali suggerivano però un possibile ruolo dei cannabinoidi come efficaci antitumorali: il grande rilievo dato a questi risultati dalla stampa generalista ha contribuito a diffondere la falsa idea che queste conclusioni potessero avere immediate ricadute nel trattamento dei pazienti [5].

Prima ancora di conoscere i risultati degli studi sull’efficacia terapeutica della cannabis, tutti tendiamo già a schierarci a favore o contro il suo uso in medicina. E lo facciamo in genere sulla base della nostra attitudine nei confronti della sostanza a scopo ricreativo, cosa che ovviamente non ci può capitare con un nuovo antibiotico o con un innovativo trattamento per una malattia rara.

Anche in questo caso, come davanti alle vaccinazioni o ad altre scelte nel campo della salute, possiamo infatti essere vittima di meccanismi mentali che vanno oltre una valutazione razionale e oggettiva dei pro e dei contro di un dibattito. Questi meccanismi, detti “bias cognitivi”, ci possono infatti portare ad amplificare o sottovalutare un rischio in relazione a fattori che nulla hanno a che fare con l’effettivo pericolo che questo rappresenta. Chi per esempio si sente rassicurato da tutto ciò che è “naturale”, può preferire a priori l’uso di un’erba come la cannabis a un medicinale. Chi invece nutre più fiducia nell’industria e nei progressi ottenuti dall’uomo con la ricerca scientifica penserà che un prodotto farmaceutico è sottoposto a un maggior numero di controlli di sicurezza ed efficacia.

Altri bias dipendono dall’esperienza aneddotica di effetti benefici o indesiderati, dalla nostra familiarità con la sostanza, dai nostri valori etici o dal nostro background culturale e religioso, o infine dal desiderio di trovare conferma alle nostre scelte e giustificazione ai nostri comportamenti. Per questo coloro che fanno uso di cannabis, o ne hanno fatto uso in passato, potrebbero essere istintivamente portati a sottovalutarne i rischi e amplificarne i benefici; coloro che invece sono particolarmente severi nei confronti di qualunque tipo di droga, manifestano per principio maggiore ostilità all’idea che la cannabis possa avere un uso terapeutico, e tendono a essere più scettici nei confronti dei risultati scientifici che lo sostengono.

In tal modo, però, si porta il ragionamento su piani diversi: l’uso della cannabis a scopo terapeutico, su prescrizione del medico, in condizioni particolari, per la cura di sintomi o malattie, non ha nulla a che vedere con l’uso ricreativo della marijuana o dell’hashish, né con tutte le argomentazioni contrarie o a favore della loro legalizzazione. Deve essere valutata esclusivamente sulla base dei dati scientifici di sicurezza ed efficacia nelle diverse condizioni patologiche, indipendentemente dall’uso voluttuario che se ne può fare e che si può più o meno approvare.

Questa distinzione è molto importante perché proprio la confusione delle due prospettive, con il timore di favorire l’uso di droghe, ha contribuito a rallentare in Italia il ricorso agli antidolorifici oppiacei per il dolore oncologico o cronico resistente. Viceversa, la “simpatia” del pubblico per un trattamento che non sia di provata efficacia ha già portato, sempre nel nostro Paese, a sperimentazioni inutili, danni umani e sprechi di risorse.

Il primo medicinale a base di cannabis approvato in Italia è il Sativex, uno spray orale che dal 2013 è stato registrato per il trattamento degli spasmi dolorosi in corso di sclerosi multipla e che può essere prescritto solo dal neurologo e solo per queste condizioni, quando altri farmaci si siano rivelati inefficaci.

Esiste però anche la possibilità di ricorrere a preparazioni galeniche da parte dei farmacisti, soprattutto decotti, olii (oleoliti) o altre preparazioni che, secondo un decreto ministeriale del 2015, sono indicati nel dolore cronico e in quello associato a sclerosi multipla e a lesioni del midollo spinale; nella nausea e nel vomito causati da chemioterapia, radioterapia, terapie per HIV; come stimolante dell’appetito in pazienti anoressici, oncologici o affetti da AIDS; per ridurre la pressione intraoculare nel glaucoma e i movimenti involontari del corpo e del viso nella sindrome di Gilles de la Tourette [6].

In tutti questi casi l’indicazione è subordinata alla mancata risposta ad altre terapie di provata efficacia, sotto la responsabilità del medico che le prescrive su ricetta non ripetibile, dopo aver ottenuto un consenso informato da parte dal paziente. Nel sito del Ministero della Salute si trovano comunque tutte le informazioni al riguardo, comprese le raccomandazioni d’uso e la letteratura di riferimento [7].

Dal 2016 è iniziata anche la produzione nazionale di cannabis per uso medico presso lo Stabilimento chimico farmaceutico militare di Firenze (SCFM), grazie alla collaborazione tra il Ministero della salute e il Ministero della difesa: si vuole così aumentare l’offerta di prodotto, che ancora oggi in gran parte dipende dalla fornitura olandese, con l’obiettivo di contenere i costi, controllare la qualità e rispondere a una domanda elevata e in crescita, a mano a mano che medici e pazienti familiarizzano con l’idea di questo trattamento e si convincono che possa essere efficace per molte diverse condizioni [8].

Come dimostrato da un gruppo di ricercatori toscani, anche quando il materiale di base ha una qualità standardizzata, come nel caso di quello fornito dallo Stabilimento chimico farmaceutico militare, le procedure con cui viene lavorato nel corso delle preparazioni magistrali può portare a differenze significative nella concentrazione dei diversi cannabinoidi, e di conseguenza negli effetti finali del prodotto sul paziente [9].

Esistono poi cannabinoidi sintetici (dronabinolo e nabilone), prodotti in laboratorio nel tentativo di ridurre gli effetti indesiderati, mantenendo quelli potenzialmente terapeutici. Di recente è stato anche registrato come medicinale indicato nelle epilessie farmaco resistenti (Epidiolex).

In questo periodo è infine molto fiorente il commercio del cannabidiolo, che può essere assunto sotto forma di olio, gocce, capsule, svapato nelle sigarette elettroniche o applicato sulla pelle come cosmetico. Un’intensa campagna pubblicitaria, soprattutto online, ne magnifica le virtù, descrivendolo come potente, ma naturale, antinfiammatorio, rilassante, antidepressivo, sonnifero, senza però che vi sia un riscontro scientifico, come vedremo poi, a queste affermazioni.

È bene inoltre ricordare che i prodotti liberamente in vendita sotto la dicitura di “cannabidiolo”, per legge in Europa non possono contenere una quota di THC superiore allo 0,2%, ma, non rientrando nella categoria dei medicinali, non sono soggetti agli stessi controlli di qualità [10].

Come dichiarato anche dal Consiglio superiore di sanità il 10 luglio 2019, sulla base della letteratura scientifica attualmente disponibile, non esistono prove scientifiche dell’efficacia terapeutica dei preparati della cannabis per indicazioni diverse da quelle previste per il farmaco già registrato. Inoltre, la cannabis non può essere considerata un farmaco perché non è stata sottoposta ai controlli dell’Ema, l’Agenzia europea per i medicinali o dell’Aifa, l’Agenzia italiana del farmaco e “non può quindi considerarsi una cura”.

Molte analisi della ricerca disponibile giungono a questa stessa conclusione. Tra queste vi è la risposta di un gruppo di ricercatori del Dipartimento di epidemiologia del Servizio sanitario della Regione Lazio alla richiesta dell’Organizzazione mondiale della sanità di effettuare una revisione sistematica degli studi esistenti sull’uso medico della cannabis in diverse malattie.

I ricercatori italiani ne hanno individuati una quarantina, per un totale di oltre 4.500 pazienti. L’uso della cannabis in questi studi è stato confrontato, per sicurezza ed efficacia, nell’80% circa dei casi con un placebo e negli altri con farmaci già in uso per la stessa indicazione. Queste sono, in sintesi, le loro conclusioni.

• Sclerosi multipla: ci sono prove di efficacia nei confronti degli spasmi e del dolore, ma non per migliorare la qualità del sonno;
• Dolore cronico e neuropatico: potrebbe esserci un leggero effetto, ma le prove sono ancora deboli [11]. L’uso potrebbe comunque essere giustificato nei confronti del dolore neuropatico, per il quale esistono scarse alternative di provata efficacia;
• Tic e sintomi di tipo ossessivo-compulsivo in pazienti con demenza o sindrome di Gilles de la Tourette: data la scarsità di studi (solo 2) e di pazienti coinvolti (36), non è possibile trarre conclusioni su questa indicazione;
• Morbidità e mortalità nei pazienti con HIV/AIDS: nessuna prova di efficacia;
• Nausea e vomito in pazienti oncologici sottoposti a chemioterapia: su questo tema gli studi esistenti danno ancora risultati controversi, ma non emerge un vantaggio dei prodotti a base di cannabis, inclusi estratti e tinture, rispetto ad antiemetici tradizionali come metoclopramide.

Altri studi non hanno trovato conferme della superiorità della cannabis rispetto al placebo nelle cure palliative del cancro in fase avanzata, né per controllare il dolore, né per migliorare l’appetito o il sonno [12]. Ulteriori ricerche dovranno confermare la possibile efficacia del cannabidiolo nei confronti di forme epilettiche infantili e degli adulti resistenti ad altre cure.

Le prove a favore dell’uso di cannabis nei confronti di disturbi depressivi o di ansia, della sindrome post-traumatica da stress o di quella da iperattività e deficit di attenzione, così come nel trattamento di malattie infiammatorie intestinali o altre condizioni sono, almeno per ora, insufficienti.

Sulle proprietà antitumorali dei cannabinoidi, infine, c’è moltissima ricerca, ma per ora non ci sono conferme di una loro efficacia clinica sugli esseri umani [13].

Un ultimo aspetto importante riguarda la sicurezza. Rispetto ad altri farmaci analgesici, i prodotti a base di cannabis producono meno effetti collaterali, ma possono comunque provocare disorientamento, vertigini, perdita di coordinazione dei movimenti, scarsità di concentrazione, tachicardia, ipotensione, stipsi.

Negli studi sul cannabidiolo per il trattamento delle epilessie resistenti ai farmaci, più di tre quarti dei pazienti hanno riportato effetti indesiderati [14].

Sebbene nettamente inferiore a quella di altre sostanze d’abuso, come eroina, cocaina, alcol o ansiolitici, il 9% circa di chi ne fa uso prolungato e costante sviluppa infine dipendenza. Questo aspetto non è stato indagato in nessuno degli studi esaminati dal rapporto per l’Organizzazione mondiale della sanità citato sopra, così come non sono state studiate le possibili conseguenze più gravi legate a consumo regolare e prolungato di cannabis, dimostrate da altre ricerche condotte in riferimento all’uso voluttuario della sostanza: depressione, confusione, dissociazione e slatentizzazione di gravi disturbi psichiatrici [15].