Alcuni contraccettivi ormonali, i cosiddetti combinati estroprogestinici, espongono chi li assume a un maggior rischio di trombosi, ovvero che in un vaso sanguigno si formi un coagulo in grado di bloccare il flusso del sangue, provocando gonfiore, arrossamento e dolore. Può accadere poi che il coagulo si stacchi dalla sede dove si è formato, si sposti fino a chiudere una diramazione dell’arteria polmonare e impedisca l’accesso del sangue ai polmoni. È un evento grave che prende il nome di embolia polmonare. Attenzione, però: per non alimentare allarmi ingiustificati bisogna chiarire i termini della questione e l’entità del rischio di cui stiamo parlando.
Dottore, di che numeri parliamo?
La frequenza degli episodi di trombosi [1] tra le donne in età fertile, non in gravidanza, che non assumono contraccettivi estroprogestinici, va da 1 a 5 casi all’anno ogni 10.000 donne. Tra le donne che assumono questi farmaci, i casi sono 3-9 all’anno su 10.000. L’aumento c’è, ma è molto contenuto, soprattutto se lo confrontiamo con quello che succede in gravidanza, quando l’organismo della donna produce fisiologicamente una quantità maggiore di ormoni analoghi a quelli contenuti nei contraccettivi estroprogestinici. Tra le donne che aspettano un bambino, i casi di trombosi salgono a 5-20 all’anno su 10.000. Il rischio è ancora più elevato nelle prime 12 settimane dopo il parto: i casi in questo periodo vanno dai 40 ai 65 su 10.000.
Quali sono i contraccettivi che non aumentano il rischio di trombosi?
I fattori di cui tener conto quando si sceglie un mezzo di regolazione della fertilità sono tanti e il rapporto tra pro e contro deve essere valutato caso per caso, con la consulenza del ginecologo di fiducia, in base alle condizioni di salute, alle abitudini e alle preferenze dei singoli e delle coppie. Esistono contraccettivi che non comportano un aumento del rischio di trombosi, ma che sono caratterizzati da altri svantaggi, da confrontare ai rispettivi benefici.
Non sono correlati al rischio di trombosi i contraccettivi meccanici, come il preservativo maschile o femminile, il diaframma e i dispositivi intrauterini (la spirale). Parlando invece dei contraccettivi ormonali, non sono correlati al rischio di trombosi quelli che contengono solo un ormone progestinico [2]. I contraccettivi ormonali che contengono solo progestinico si possono assumere sotto forma di pillole, impianti sottocutanei e da dispositivi intrauterini medicati, cioè spirali che rilasciano l’ormone alla mucosa interna dell’utero. Non comportano un maggior rischio di trombosi, perché il progestinico da solo non interferisce con i meccanismi della coagulazione del sangue. Per questo motivo i contraccettivi meccanici e quelli a base di solo progestinico sono indicati alle donne che per diverse ragioni sono più esposte al rischio di trombosi.
I contraccettivi estroprogestinici, invece, che si possono assumere sotto forma di pillola, cerotto o anello vaginale, contengono una combinazione di due ormoni, uno che appartiene al gruppo degli estrogeni, gli ormoni sessuali prodotti fisiologicamente dall’organismo della donna, e un progestinico, un ormone sintetico che svolge un’attività simile a quella del progesterone, prodotto dall’organismo della donna in una particolare fase del ciclo ovulatorio e in gravidanza.
Quando si assume un contraccettivo estroprogestinico, la sua componente progestinica “inganna” l’organismo della donna, simulando le condizioni ormonali di una gravidanza in corso e bloccando temporaneamente l’attività delle ovaie. È il meccanismo a cui si deve l’azione contraccettiva di questi farmaci. La componente di estrogeno serve a bilanciare alcuni effetti indesiderati del progestinico e al tempo stesso ne potenzia l’azione. La combinazione di estrogeno e progestinico può interferire con i meccanismi della coagulazione del sangue, aumentando, come si è visto, il rischio di trombosi. In commercio esistono contraccettivi estroprogestinici che contengono diversi ormoni progestinici. Quelli a base di levonorgestrel, noretisterone o norgestimato secondo alcuni studi sono associati a un aumento del rischio di trombosi più contenuto rispetto ai contraccettivi che contengono dienogest [3]. Ovviamente i medici che prescrivono questi farmaci ne tengono conto, come tengono conto di altre caratteristiche di ciascun prodotto.
Quali sono le donne più esposte al rischio di trombosi?
Esistono diversi fattori che aumentano il rischio individuale di trombosi. Per esempio, come è stato già detto, nelle 12 settimane successive al parto, il rischio è notevolmente più alto. Infatti, alle neomamme che vogliono assumere un contraccettivo ormonale vengono prescritti farmaci che contengono solo progestinici, anche perché non interferiscono con l’allattamento, al contrario degli estroprogestinici che riducono la produzione di latte.
Altri fattori di rischio, in presenza dei quali è controindicata l’assunzione di contraccettivi estroprogestinici, sono: avere casi di trombosi tra i parenti di primo grado o una storia personale di trombosi, avere più di 35 anni e fumare, essere in forte sovrappeso, soffrire di emicrania, una condizione di trombofilia, cioè una maggiore propensione a formare coaguli, che può essere congenita o acquisita. Esistono degli esami del sangue che permettono di diagnosticare la trombofilia congenita o acquisita ma, poiché sono affetti da una percentuale elevata di errori, sono consigliati solo alle donne che hanno avuto in passato un episodio di trombosi, oppure a chi ha ricorrenza familiare di trombosi venosa profonda, a quelle che soffrono di malattie reumatiche autoimmuni e alle donne che hanno avuto aborti ricorrenti, cioè tre o più interruzioni spontanee della gravidanza, potenzialmente dovuti a problemi di coagulazione [4]. Questi esami, prescritti nei casi opportuni, devono essere effettuati in laboratori qualificati e interpretati da un ematologo.
