Le statine negli over 70 sono inutili?

Il 29 settembre si celebra la Giornata mondiale del cuore, nata per sensibilizzare sulle malattie cardiovascolari, che restano la prima causa di morte nel mondo anche in età avanzata [1]. Le statine, farmaci che abbassano il colesterolo LDL [2], sono da decenni un cardine della prevenzione.

Tuttavia, la maggior parte degli studi che ne ha dimostrato l’efficacia ha coinvolto soprattutto persone di mezza età. Per chi ha superato i 70 anni e non ha mai avuto un infarto o un ictus, quindi, la reale utilità delle statine per la prevenzione cardiovascolare non era stata del tutto chiarita. Uno studio presentato ad agosto al congresso della Società Europea di Cardiologia e pubblicato sul New England Journal of Medicine, lo studio STAREE, ha provato a rispondere in modo diretto a questo quesito, con risultati che vanno letti con attenzione [3].

Nei grandi studi che hanno reso le statine tra i farmaci più utilizzati al mondo, le persone sopra i 70 anni erano quasi sempre una minoranza. Una revisione sistematica Cochrane che ha messo insieme 18 studi randomizzati e quasi 57.000 partecipanti ha calcolato che l’età media delle persone coinvolte era di appena 57 anni [4]. In questa popolazione, per lo più di mezza età, le statine hanno ridotto sia la mortalità sia gli eventi cardiovascolari gravi.

Quanto di questo beneficio riguardasse davvero chi supera i 70 o i 75 anni, però, era meno chiaro. Un’analisi di 28 studi randomizzati, con quasi 187.000 partecipanti, aveva confermato l’efficacia delle statine anche nelle persone anziane considerate nel loro insieme. Ma nella sola prevenzione primaria, cioè nelle persone senza precedenti malattie cardiovascolari, i dati diventavano meno certi con l’aumentare dell’età [5].

Lo studio STAREE ha arruolato 9.971 persone australiane di almeno 70 anni che vivevano autonomamente e non avevano precedenti di malattie cardiovascolari, diabete o demenza [3]. L’età media era di circa 75 anni e poco più della metà erano donne. I partecipanti sono stati assegnati in modo casuale a un trattamento giornaliero con una statina oppure a un placebo.

Dopo un periodo di osservazione di 5,9 anni, un evento cardiovascolare maggiore – un decesso per cause cardiovascolare, un infarto non fatale, un ictus o la necessità di un intervento sulle coronarie – si era verificato nel 6,0% delle persone assegnate alla statina e nell’8,3% di quelle assegnate al placebo. In termini relativi, il rischio era inferiore del 30% [3].
La differenza assoluta, quella più utile per capire cosa significa concretamente il risultato, è stata quindi di circa 2,3 eventi ogni 100 persone. Il beneficio riguardava soprattutto eventi come infarti, ictus e interventi di rivascolarizzazione coronarica.

Purtroppo no. L’altro obiettivo principale dello studio era capire se la statina permettesse di vivere più a lungo senza demenza o disabilità fisica persistente. Avere dei livelli elevati di colesterolo LDL non costituisce infatti un fattore di rischio solo per le malattia cardiovascolari, ma anche per la demenza. Nello studio STAREE, tuttavia, l’evento complessivo mortalità, demenza o disabilità fisica si è verificato nel 12,8% delle persone trattate con la statina e nel 13,6% di quelle trattate con il placebo: una differenza non statisticamente significativa [3]. Anche la sola mortalità complessiva non è risultata significativamente diversa tra i due gruppi.

Per quanto riguarda la demenza, nello specifico, non è emerso un beneficio convincente della statina, ma il numero degli eventi registrati nello studio non permette neppure di escludere con precisione differenze moderate tra i gruppi. Un risultato non statisticamente significativo non equivale infatti a dimostrare che le statine siano certamente neutrali nei confronti della demenza.

Tuttavia, anche una revisione Cochrane pubblicata in precedenza non aveva trovato prove sufficienti per affermare che iniziare una statina in età avanzata prevenga il declino cognitivo o la demenza [6]. Dunque, allo stato attuale delle conoscenze, non è corretto assumere questi farmaci con l’obiettivo specifico di ridurre il rischio di demenza.

Nello studio STAREE gli eventi avversi gravi sono stati rari e simili nei due gruppi (2,7%) [3]. Sono invece risultati più frequenti, con la statina, i disturbi muscolari, epatici e legati al diabete, per lo più di entità lieve o moderata. Il dolore muscolare resta l’effetto collaterale più segnalato dai pazienti, ma il rischio realmente attribuibile al farmaco, al netto di quanto si osserva anche con il placebo, è stimato attorno al 5% o meno. Il danno muscolare grave (rabdomiolisi) è invece rarissimo, con pochi casi ogni milione di persone trattate [7].

Non necessariamente, e la risposta dipende dalla storia clinica di ciascuno. L’Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri ricorda che, dopo gli 80 anni e in prevenzione primaria, il rapporto tra benefici e rischi va rivalutato caso per caso, tenendo conto di fragilità, aspettativa di vita e altri farmaci assunti [8]. Va inoltre ricordato che, per essere arruolati nello studio STAREE, i partecipanti dovevano dimostrare di assumere regolarmente una compressa quotidiana durante un periodo di prova di quattro settimane prima della randomizzazione [3]: un dettaglio che segnala quanto l’aderenza reale alla terapia, fuori da un contesto sperimentale, sia un problema concreto da affrontare insieme al proprio medico di medicina generale.

Per questo dire che dopo i 70 anni le statine “non servono più” non è corretto. Lo studio STAREE mostra che, in persone anziane abbastanza sane e senza precedenti cardiovascolari, una statina può ridurre il rischio di infarto, ictus e altri eventi cardiovascolari. Ma non significa nemmeno che tutte le persone sopra i 70 anni debbano iniziarla.

Il beneficio assoluto è relativamente piccolo e va confrontato con gli effetti indesiderati, il numero di altri farmaci assunti, la fragilità, l’aspettativa di vita e soprattutto le preferenze della persona. La scelta va quindi discussa con il proprio medico di medicina generale, senza iniziare né sospendere autonomamente la terapia.

Questo vale in particolare per chi prende la statina già da anni: non dovrebbe interromperla da solo al compimento dei 70 anni, perché sospendere la terapia o prenderla in modo saltuario ne vanifica l’efficacia a lungo termine [8]. Anche se compaiono dolori muscolari o altri disturbi è bene non smettere di propria iniziativa, ma parlarne con il medico, che può valutare una dose più bassa, una statina diversa o un altro farmaco [7,8]