Il medico di Medicina generale può prescrivere il farmaco paxlovid?

Occorre innanzitutto premettere che paxlovid è il nome commerciale di un medicinale che associa gli antivirali nirmatrelvir e ritonavir e che da tempo è prescrivibile anche in Italia da parte dei centri Covid-19, i quali inseriscono i pazienti trattati in un registro di monitoraggio. Oggi la prescrizione di paxlovid può essere effettuata anche da parte del medico di medicina generale, su ricetta elettronica e previa compilazione del piano terapeutico AIFA. Questo è disponibile sul sito istituzionale dell’Agenzia Italiana del Farmaco e contiene le indicazioni necessarie a selezionare i pazienti ai quali può essere prescritto e a garantire un uso sicuro del farmaco.

Ciò che ha portato a una rapida approvazione da parte delle autorità sanitarie statunitensi e poi dell’Agenzia Europea dei Medicinali (il 27 gennaio 2022) è uno studio di fase 2-3, condotto in doppio cieco, randomizzato e con gruppo di controllo che assumeva placebo. Lo studio era condotto su persone adulte, non vaccinate, sintomatiche per Covid-19 e non ricoverate in ospedale [1]. I risultati (a 28 giorni dall’avvio della terapia) hanno mostrato la riduzione di quasi il 6% del rischio assoluto di ricovero e morte nel gruppo di persone che assumeva il farmaco, assunto entro i primi cinque giorni dall’inizio dei sintomi. In altri termini, possiamo considerare che l’assunzione di paxlovid da parte di circa mille pazienti abbia evitato 57 ricoveri e 12 decessi, sempre rispetto al gruppo che aveva assunto placebo.

Come detto in precedenza, paxlovid associa due farmaci antivirali. Nirmatrelvir inibisce la replicazione della proteina SARS-CoV-2. Ritonavir è un farmaco già utilizzato per trattare l’HIV/AIDS e oggi impiegato per aumentare i livelli di farmaci antivirali. In estrema sintesi, ritonavir blocca il metabolismo di nirmatrelvir nel fegato, così che il principio attivo permanga nell’organismo più a lungo, dandogli più tempo per combattere l’infezione [2]. In un comunicato stampa, l’azienda produttrice ha dichiarato che paxlovid dovrebbe essere attivo anche nei confronti della variante Omicron [3].

Il medicinale è indicato per il trattamento della malattia da Covid-19 negli adulti che non necessitano di ossigenoterapia supplementare e che sono ad elevato rischio di progressione a Covid-19 grave. Per la precisione, il paziente deve avere un’età uguale o maggiore di 18 anni ed essersi sottoposto a test molecolare o antigenico con risultato positivo per SARS-CoV-2. Se la sua malattia è sintomatica, il farmaco deve essere assunto a distanza di non oltre cinque giorni dall’inizio dei sintomi.

La persona non deve ovviamente soffrire di una malattia grave, tale da aver causato il ricovero e non deve aver reso necessaria l’ossigenoterapia. Qualora si tratti di un paziente già in ossigenoterapia per altre malattie (comorbilità), Covid-19 non deve aver suggerito un incremento del supporto di ossigeno. Inoltre, il paziente deve presentare almeno uno tra diversi fattori che possono aumentare il rischio che Covid-19 si aggravi.

Dev’essere ammalato di cancro o di una patologia oncoematologica (per esempio leucemia, linfoma o mieloma multiplo) in fase attiva; altri fattori di rischio sono insufficienza renale cronica, broncopneumopatia grave, imunodeficienza primaria o acquisita, obesità (indice di massa corporea uguale o maggiore di 30), malattia cardiovascolare grave (scompenso cardiaco, malattia coronarica, cardiomiopatia) e diabete mellito non compensato (HbA1c>9.0% 75 mmol/mol) o con complicanze croniche.

Negli Stati Uniti, non pochi adolescenti di 12 anni raggiungono un peso simile a quello di giovani adulti e l’agenzia regolatoria di quel Paese ha ritenuto che questo elemento consentisse un’estensione della prescrivibilità del farmaco anche al di sotto della soglia adottata nello studio clinico [1].

Sì, è così. Per questa ragione, l’Agenzia Italiana del Farmaco raccomanda al medico curante di verificare in modo accurato tutte le possibili interazioni farmacologiche. Del resto, il medico di medicina generale sa quali medicine assume il paziente e conosce lo stato di funzionalità renale del suo assistito. In caso di incertezza, il medico valuterà la velocità di filtrazione glomerulare (VFG) per adattare la terapia. La posologia normale di paxlovid è di due compresse di nirmatrelvir e una di ritonavir ogni 12 ore. In caso di VFG tra i 30 e i 60, il dosaggio di nirmatrelvir dovrà essere di una compressa ogni 12 ore.

Un orientamento può giungere al medico dalla scheda del prodotto disponibile sul sito dell’Agenzia Europea dei Medicinali (European Medicines Agency – EMA) [4]. Un’altra risorsa utile è quella curata dall’università di Liverpool nel Regno Unito, anche questa segnalata da AIFA [5].

Relativamente alle donne incinte, non sono disponibili dati riguardo all’uso di paxlovid che chiariscano il rischio (associato al medicinale) di effetti avversi sullo sviluppo. Qualora il medico si trovi a dover prendere una decisione in merito alla prescrizione del farmaco a una paziente potenzialmente fertile, la donna stessa dovrebbe accettare di evitare l’inizio di una gravidanza durante il trattamento con paxlovid e, come ulteriore misura precauzionale, per sette giorni dopo il completamento di paxlovid.

Inoltre, l’uso di ritonavir (uno dei due farmaci che compongono paxlovid) può ridurre l’efficacia dei contraccettivi ormonali combinati, in altre parole quelli che contengono due ormoni: un estrogeno ed un progestinico. In caso di una paziente potenzialmente fertile, la donna dovrebbe accettare di utilizzare un metodo contraccettivo alternativo efficace o un metodo contraccettivo di barriera aggiuntivo durante il trattamento con paxlovid e fino a un ciclo mestruale dopo aver interrotto paxlovid.